Глава 4 · Биполярное расстройство

Откуда берётся и что в мозге

БАР — это не «следствие воспитания» и не «слабый характер». Это биологическое состояние мозга, с которым человек рождается. В этой главе разберём гены и триггеры, почему это официально признано болезнью, что бывает без лечения, и (для тех кому интересно) — что конкретно происходит в мозге на химическом уровне.

Откуда это берётся

Точную причину БАР наука пока не знает, но известно главное: это одно из самых наследуемых психических расстройств. Гены играют тут большую роль, чем при депрессии или тревоге.

Гены

БАР сильно «бегает по семьям». Если у родителя, брата или сестры есть БАР — риск получить его самому повышается в 5–10 раз по сравнению со средним по популяции. Если у обоих родителей — ещё выше. Это самая сильная генетическая связь среди расстройств настроения.

«Генетическое» — не значит «передалось от родни». Это значит «связано с генами». А гены могут измениться и сами: новой мутацией при формировании плода или сложиться в неудачную комбинацию, которой не было ни у кого из родных. Поэтому БАР бывает и у того, у кого в семье ничего похожего не находят. «У нас в роду такого не было» — не повод исключать.

Если есть возможность — узнайте семейную историю. Во-первых, информация о расстройствах настроения у родственников помогает врачу быстрее понять диагноз. Во-вторых, и это особенно ценно — выясните, чем лечили родственника и что помогло. Подбор препарата при БАР — долгий процесс проб и ошибок, а ответ на лекарства часто «бегает по семьям»: если родственнику подошёл препарат (особенно литий), он с большой вероятностью подойдёт и потомку. Это может заметно сократить путь к работающей схеме.
Подробнее: какие именно гены

Исследования близнецов показывают: если у одного из однояйцевых близнецов есть БАР — у второго он встречается в 60–85% случаев (по разным исследованиям). Это очень высокая наследуемость — выше, чем у депрессии или тревоги. Но не 100% — значит гены дают предрасположенность, не определяют всё.

Конкретные гены, на которые указывают исследования:

  • CLOCK — отвечает за внутренние биологические часы. Когда работает «по-особому», нарушается ритм сна-бодрствования, выработка мелатонина. Это объясняет, почему недосып — один из главных триггеров эпизода.
  • ANK3, CACNA1C — связаны с работой ионных каналов в нейронах, влияют на возбудимость клеток мозга.
  • Области в хромосомах 18p11, 13q32, 22q11 — кандидатные участки.

Важно: это не «ген БАР». Это набор маленьких влияний, каждое из которых немного повышает риск. Один человек может иметь часть из них и не заболеть, другой — заболеть от одного триггера.

Биология мозга

При БАР по-особому работают связи между несколькими ключевыми зонами мозга — «центром эмоций» (лимбическая система), «центром контроля» (префронтальная кора) и регуляторами ритмов сна-бодрствования. Подробнее об этом — в разделе «Что конкретно происходит в мозге» ниже. Это не «поломка», а особенность регуляции, с которой человек рождается.

Что может спровоцировать эпизод

У предрасположенного человека первый эпизод БАР (или новый эпизод после ремиссии) может «включиться» после:

Важно: всё это триггеры, а не причины. Они могут «включить» БАР у того, кто к нему предрасположен, но не создают его у того, кто не предрасположен. И наоборот: эпизод может прийти без всякого триггера — просто потому что так устроен этот мозг. Если эпизод случился «на ровном месте» — это не значит, что человек «придумывает» или «бесится с жиру». Это часть природы расстройства.

Чего здесь точно нет. БАР — это не «следствие плохого воспитания». Не «потому что мама мало любила». Не «расплата за грехи». Не «слабость характера». Это биологическое состояние мозга, с которым человек рождается или которое включается под нагрузкой. Чувство вины родителей и собственное «я сам виноват» — типичная ловушка, в которую попадают семьи. На самом деле виноватых здесь нет.

Это вообще болезнь?

Да. Все три диагноза биполярного спектра официально признаны и есть в международных классификациях много десятилетий:

Психиатры всего мира признают: это реальные расстройства, они изучены лучше многих других, и их можно эффективно лечить.

Граница между «характером» и болезнью проходит там, где начинается эпизод — несколько дней-недель необычного для человека состояния (мания, гипомания или депрессия), которое заметно меняет его поведение, сон, мысли. Если периоды подъёма и спада идут именно эпизодами, выходящими за рамки обычной эмоциональности, — это уже расстройство.

Подробнее: распространённость и возраст начала
  • БАР I — около 1% людей в течение жизни. У мужчин и женщин встречается примерно одинаково — это отличает спектр от депрессии и тревоги, которые чаще у женщин.
  • БАР II — около 1–2%, по разным оценкам. Реально встречается ещё чаще, но недодиагностируется: люди живут с диагнозом «рекуррентная депрессия» десятилетиями.
  • Циклотимия — около 0,4–1%. По оценкам, реальная распространённость выше — её просто почти никогда не диагностируют.
  • Если считать весь биполярный спектр в сумме — это 3–4% людей. То есть из 100 знакомых — примерно у трёх.
  • Начало чаще всего в позднем подростковом возрасте или у молодых взрослых (15–25 лет). При циклотимии может начаться ещё раньше — описаны случаи с 6 лет. Реже после 40. Если «настроение начало качаться» в зрелом возрасте — это бывает, но в первую очередь врач исключит другие причины (например, гормональные нарушения).

Мозг — такой же орган, как сердце или желудок. Он тоже может работать со сбоем. При язве желудок плохо переваривает еду — это не «слабый характер». При аритмии сердце сбивается с ритма — это не «лень». При БАР мозг не справляется с регуляцией настроения и энергии — это не «капризы» и не «нестабильный характер».

Что будет, если не лечить

Это не запугивание, а причина отнестись к БАР серьёзно. БАР — не то расстройство, с которым «можно жить и так». Если эпизоды не лечить и не контролировать, со временем бывает так:

Самое важное. При биполярной депрессии — особенно при БАР II и в смешанных эпизодах — высокий риск суицидальных мыслей и попыток. Это та причина, по которой за состоянием стоит следить всерьёз и не оставаться с этим один на один. Кризисная линия МЧС России: 8-495-989-50-50, или онлайн на psi.mchs.gov.ru.
И сразу о важном: это не приговор. Всё перечисленное выше — про нелеченное БАР. На правильно подобранной поддерживающей терапии большинство этих сценариев не случаются: эпизоды реже и легче, риск суицида значительно снижается, когнитивные функции сохраняются. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение — тем меньше расстройство успевает «протоптать дорожки». И начать можно в любой момент, в любом возрасте, на любой стадии. Никогда не поздно.
Что конкретно происходит в мозге

Технический раздел — про нейробиологию БАР: какие зоны мозга работают по-особому, при чём тут серотонин, дофамин и митохондрии, что меняется в маниях и депрессиях. Можно пропустить, если интересна только практическая сторона. Можно открыть, если хочется понять «как это устроено внутри».

Открыть раздел Свернуть раздел

Что конкретно происходит в мозге

Психику не видно на градуснике. Тут как при диабете: со стороны человек выглядит обычно, а внутри сахар скачет, потому что поджелудочная не справляется со своей работой. С настроением похоже — снаружи «просто характер», а внутри мозг не вытягивает свою задачу: держать настроение в ровном диапазоне.

Небольшая честная оговорка: точную «карту» БАР наука ещё уточняет. Описанное ниже — общепринятая рабочая модель, упрощённая картина, чтобы было понятно «как это устроено», а не точная и окончательная истина.

Мозг состоит из нервных клеток — нейронов, их около 86 миллиардов. Они общаются между собой химическими сигналами. Всё, что человек чувствует, думает, делает — это нейроны передают друг другу сигналы.

Главные «вестники» — нейромедиаторы

Между нейронами летают маленькие химические молекулы. Каждая со своей функцией:

  • Серотонин — участвует в регуляции настроения, спокойствия, сна
  • Дофамин — мотивация, удовольствие, движение
  • Норадреналин — энергия, бодрость, концентрация
  • ГАМК — главный «тормоз», замедляет нейроны
  • Глутамат — главный «газ», ускоряет нейроны

В здоровом мозге эти молекулы держат баланс. Газа столько же, сколько тормоза. Настроение и энергия — стабильные.

А что при биполярном расстройстве?

При расстройствах биполярного спектра этот баланс сбоит, и вдобавок хуже работает связь между двумя частями мозга. В мозге есть «центр эмоций» — он создаёт чувства. И есть «центр контроля» — он эти чувства регулирует, говорит «всё, достаточно, спокойнее».

При расстройствах спектра канал между ними работает с перебоями. Иногда центр контроля не успевает остановить центр эмоций — тогда эмоции разгоняются (гипомания). Иногда центр эмоций «выгорает» и не вырабатывает достаточно радости — тогда наступает спад.

Плюс есть проблема с электрикой нейронов. Каждый нейрон передаёт сигналы соседним через крошечные электрические разряды. При биполярном расстройстве эта электрика работает неровно — нейроны разряжаются то слишком часто, то слишком слабо.

Митохондрии — электростанции клеток

И ещё одна важная деталь — энергия. В каждой клетке мозга есть крошечные «электростанции» — митохондрии. Они вырабатывают энергию (молекулу под названием АТФ), на которой нейроны вообще работают. При биполярном расстройстве митохондрии выдают энергию неравномерно — и это хорошо заметно по фазам: в подъёме энергии слишком много, в спаде её физически не хватает.

Ещё биполярное расстройство связано с генами биологических часов — тех, что отвечают за циклы сна-бодрствования. Поэтому при расстройствах спектра так часто сбит режим сна. И поэтому регулярный сон работает как лекарство — стабилизирует эти самые часы.

Что происходит в момент подъёма

В подъёме у мозга всё как будто гудит. В фазе подъёма (гипомании) происходит сразу несколько вещей:

  • Слишком много дофамина в синапсах. Это нейромедиатор мотивации и удовольствия. Когда его много, всё кажется интересным, хочется браться сразу за десять дел, всё доставляет радость, кажешься себе гением.
  • Слишком много норадреналина. Это нейромедиатор энергии и бодрости. Поэтому мало нужно сна, мысли быстрые, речь быстрая, всё успеваешь.
  • Слабый тормоз со стороны ГАМК. ГАМК — главный «тормоз» мозга. Когда его действие ослаблено, нейроны не успевают останавливаться. Эмоции разгоняются, импульсы прорываются.
  • Митохондрии «горят». «Электростанции» клеток выдают много энергии — поэтому почти не нужен сон, а сил хватает на всё сразу.
  • Циркадные часы сбиты вперёд. Внутренний ритм сдвигается, и потребность во сне резко падает — 4–5 часов хватает, и усталости нет.

На ощущения это всё складывается так: я могу всё, мне хорошо, идей миллион, надо делать прямо сейчас.

Что происходит в момент спада

В спаде наоборот — у мозга как будто кончается топливо. В фазе спада картина другая:

  • Серотониновая система работает хуже. Серотонин участвует в регуляции настроения и спокойствия. Когда его передача нарушена, настроение легче падает само по себе, без причины, и легче появляется тревога.
  • Мало норадреналина. Норадреналин — нейромедиатор энергии. Когда его мало — нет сил. И это не «лень». Это буквально нечем питать действия.
  • Митохондрии работают вполсилы. Энергии физически меньше — тело и мозг получают меньше топлива. Поэтому «не могу заставить себя встать» — это не лень и не слабый характер, а нехватка энергии на клеточном уровне.
  • Мало дофамина в системе вознаграждения. Дофамин отвечает за «о, как приятно». Когда его мало, ничего не радует. Даже то, что обычно вызывает удовольствие — не вызывает. Это называется ангедонией (буквально — «отсутствие удовольствия»).
  • Высокий кортизол. Это гормон стресса. При спаде организм его вырабатывает слишком много, и это ещё больше подавляет настроение и иммунитет. Поэтому в депрессии часто болеют.
  • Префронтальная кора «застревает». Вместо того чтобы отдыхать, она крутит негативные мысли по кругу — «я никчёмный, у меня всё плохо, ничего не получится». Это называется руминацией.
  • Снижение BDNF — белка, который помогает нейронам выращивать новые связи. Связи в мозге начинают «съёживаться». Поэтому при долгой депрессии хуже работают память и концентрация.
  • Циркадные часы сбиты назад. Внутренний ритм съезжает на более позднее время и расстраивается — тянет спать, сна много, но он не вовремя и не восстанавливает.

На ощущения это складывается так: я пустой. Ничего не хочу. Не могу заставить себя.